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サッカー　練習会　予約申込フォーム

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練習会を希望される日

選択して下さい 練習会　１１／１４(木)　（中学３年生・男子対象）

参加者氏名

（参加者氏名）フリガナ

生年月日

（平成16年）2004 （平成17年）2005   年   　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12   月   　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31   日

郵便番号

-

住所

都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村・番地

マンション等

電話番号　(保護者携帯番号のみ必須)

自宅電話番号　 - -

本人携帯番号　 - -

保護者携帯番号　 - -

在籍中学校　(クラブチーム所属の場合はチーム名もご記入ください)

中学校   3   年生

立 中学校

(クラブチーム：)

顧問・監督名　(※ 申込み確認の連絡をさせていただきます)

顧問・監督・コーチ連絡先　(できれば携帯番号)

- -

ポジションを詳細に選択　(複数選択可)

GK 、DF（ センター・ サイド） 、MF（ センター・ サイド） 、 FW

利き足

右   左

身長／体重

身長：  cm ／   kg

50m走

．  秒

直近の教科成績

・５科 　国語 選択１２３４５ 　数学 選択１２３４５ 　英語 選択１２３４５ 　理科 選択１２３４５ 　社会 選択１２３４５ 　【計】0 ------------------------------------------------------------------------------------------- 　 ・４科 　音楽 選択１２３４５ 　美術 選択１２３４５ 　保健体育 選択１２３４５ 　技術家庭 選択１２３４５ 　【計】0 ------------------------------------------------------------------------------------------- 　 【９科合計】0

本校への進路希望

第一志望   併願   未定

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